Еще год назад отсутствие нормативной базы считалось одним из основных барьеров на пути российской телемедицины. Сегодня рамки, заданные новым законодательством, уже называют препятствием для ее развития. Обсуждение правовых вопросов стало одной из ключевых дискуссий «Телемед форума», организованного Фондом «Сколково» и Единым медицинским порталом.

Весной правительство утвердило положение о Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) и отраслевой порядок взаимодействия информационных систем. Удаленных врачебных консилиумов изменения почти не коснулись, а вот возможности для дистанционного взаимодействия с пациентами, на которое, главным образом, и возлагал надежды бизнес, теперь сильно ограничены.

Вне закона оказались первичные онлайн-консультации, диагностика и лечение на расстоянии без предварительного очного визита. Кроме того, отсутствие переходного периода в одночасье сделало «нелегалами» тех, кто уже оказывает пациентам телемедицинские услуги — они просто не успели привести свои процессы и системы в соответствие с новыми требованиями. «То, что мы имеем сейчас, это фактически блокировка нормальной работы», — считает Полина Габай, гендиректор компании «Факультет медицинского права».

Полина Габай: «То, что мы имеем сейчас, это фактически блокировка нормальной работы»

Основные юридические проблемы, с которыми сталкиваются телемедицинские проекты, связаны с защитой персональных данных и сохранением врачебной тайны, с идентификацией участников взаимодействия, а также с интеграцией информационных систем с ЕГИСЗ и ЕСИА.

Процедуры интеграции с ЕГИСЗ и проверки идентификации пациентов в ЕСИА сложны, бюрократизированы, и занимают, по оценке юристов, от 3 до 6 месяцев. В режиме онлайн подтвердить личность пациента для создания учетной записи в ЕСИА могут только клиенты трех банков: в веб-версиях Сбербанк Онлайн и Тинькофф, а также в мобильном Почта Банк Онлайн. Не говоря уже о том, что само требование идентификации пациентов через ЕСИА отсекает огромный пласт населения от возможности получить медицинскую помощь дистанционно. Не решена и более старая проблема: на стороне пользователя требования ФСТЭК по защите персональных данных не выполняются, поэтому все оказывающие «домашние» консультации нарушают действующее законодательство, напомнил Джассер Дорошенко, главный врач Центра диагностики и хирургии заднего отдела глаза.

Тем не менее, пессимизма по поводу этих и прочих юридических проблем на форуме не наблюдалось. «Надо вынимать палки из колес и оперативно менять законодательство при необходимости», — отметил Матвей Алексеев, директор по коммуникациям «Цифровая экономика».

Юристы говорят, что нужно ждать следующих подзаконных актов, которые устранят имеющиеся пробелы. В частности, по мнению Габай, следует предусмотреть упрощенный порядок лицензирования компаний для проведения телемедицинской консультации без очного приема.

Однако на принципиальное изменение правила игры в ближайшее время рассчитывать не приходится.

Требуются быстрые победы

В «Сколково» по-прежнему верят в бурное развитие рынка цифрового здравоохранения и телемедицинских услуг, а также в быстрый рост капитализации стартапов-резидентов технопарка, многие из которых уже известны на рынке: платформа диагностического скриннинга Botkin AI, мобильная клиника DOC+, лаборатория цифровой патоморфологии Unim, система поддержки принятия решений «Третье мнение».

Основания для оптимизма имеются. Часть программы «Цифровое здравоохранение», формируемой сейчас Минздравом совместно с Министерством цифрового развития, нацелена на «быстрые победы», так что ряд проектов должны быть реализованы в течение полутора лет. В эту программу, за которой будут стоять немалые деньги, очень важно вставить реальные кейсы, подчеркнул заместитель министра цифрового развития, связи и массовых коммуникаций РФ Сергей Калугин.

Технологии, разработанные венчурными компаниями, власти рассчитывают продвигать в региональные медицинские организации с помощью консорциума «Цифровое здравоохранение», объединяющего крупные госкорпорации, медицинские и научные учреждения. Кроме того, консорциум занимается созданием концессий с минимальным объемом инвестиций 1 млрд руб, которые нацелены на повышение эффективности бизнес-процессов в медицине посредством внедрения ИТ.

Герман Клименко: «Основная проблема продвижения цифровой медицины — мы очень плохо договариваемся»

«Основная проблема продвижения цифровой медицины — мы очень плохо договариваемся», — отметил Герман Клименко, председатель совета Фонда развития цифровой экономики. Это касается как трудностей диалога между врачами и ИТ-специалистами, так и конфликтов внутри самого медицинского сообщества.

«КПД у нас всех крайне низкий, — отметил Калугин. — Но хотим мы того или не хотим, медицина все равно будет цифровой».

Эффективность достижима

Первые частные клиники, предложившие своим клиентам удаленные консультации, столкнулись с отсутствием спроса на них. Пришло осознание, что реальными двигателями рынка телемедицины станут крупные госпитали.

«Для нас применение телемедицинских технологий — вопрос жизни и смерти», — говорит Дмитрий Курапеев, руководитель управления информационных технологий НМИЦ имени В. А. Алмазова, где принимают до 250 тыс. пациентов в год. Объем документооборота, который проходит через врачей и управленцев центра, запредельный, конкуренция за пациента нарастает. В этих условиях на первый план выходит взаимодействие с пациентами и их врачами в регионах. Круглосуточные телеконсультации дают федеральному центру конкурентное преимущество и уже позволили повысить долю пациентов, отбираемых на госпитализацию, с 15-20% до 50-55% от проведенных консультаций.

Основа выживания для телемедицины, в отличие от обычных клиник — пациентоцентричный подход, уверен Денис Швецов, директор по развитию сети клиник «Доктор рядом», реализующей концепцию «комплексной заботы». За год с небольшим в этой компании накопили полтора миллиона пользователей телемедицины, доведя число онлайн-консультаций «врач-пациент» до 1 тыс в месяц, а долю повторных обращений — до 35%. В маркетинговых целях цена удаленной консультации установлена примерно на 15% ниже очного посещения, для снижения реальной себестоимости онлайн-приема Швецов предпосылок не видит.

Телемедицина не может быть экономически эффективной как отдельная особая сущность, убежден Илья Ларченко, директор по инновациям Doc+. Чтобы приносить пользу клинике, телемедицина должна быть полноценно встроена в ее услуги, решать локальные задачи и упрощать процессы.

Джассер Дорошенко: «Приход ИТ-агрегаторов на другие рынки уже показал, что, занимаясь логистикой и организацией, они замечательно убивают рынки»

На сегодняшний день это хорошо удается московским радиологам. Телемедицина — это инструмент управления, высвобождающий средства в системе здравоохранения, подчеркнул Антон Владзимирский, замдиректора по научной работе НПЦ медицинской радиологии. По его словам, экономия за счет применения телерадиологии только в одной московской поликлинике составила 23 млн руб в год.

Что касается еще одной категории компаний — ИТ-платформ, служащих каналами поступления пациентов в клиники, другие участники рынка не ждут от них ничего хорошего. По словам Дорошенко, они поднимают стоимость медицинских услуг, снижая тем самым их доступность, а при возникновении конфликтной ситуации с пациентом отходят в сторону, оставляя всю ответственность на клинике. «Приход ИТ-агрегаторов на другие рынки уже показал, что, занимаясь логистикой и организацией, они замечательно убивают рынки, — напомнил Дорошенко. — Высасывают быстрые деньги и переходят в следующий рынок».

Последние месяцы 2014 года были богаты на мероприятия по информатизации здравоохранения, обычно вызывающие интерес у поставщиков решений, но редко привлекающие врачей. Консалтинговая компания «Базис-Мед» постаралась исправить этот недостаток и провела конференцию «Практические вопросы применения ИТ в здравоохранении: управление и организация взаимодействия в медицинских организациях, управление качеством медицинской помощи».

На конференцию, прошедшую в рамках Российской недели здравоохранения, и в качестве докладчиков, и в качестве слушателей были приглашены только врачи, руководители медицинских учреждений и региональные организаторы здравоохранения, а также представители федерального Минздрава. «Необходимо продвигать конечный результат устами самих потребителей ИТ-решений, именно они должны рассказывать, как его добились – совместно с поставщиками или вопреки им», – убеждена Виктория Сапрыкина, директор проектного офиса «Базис-Мед».

«Без ИТ крайне трудно эффективно ответить на вызовы, стоящие перед системой здравоохранения, а без участия врачей и грамотных высших руководителей медицинских организаций процесс информатизации, скорее всего, станет профанацией», – сказал Валерий Кубышкин, директор Института хирургии им. А. В. Вишневского. По его мнению, сегодня это участие в процессе явно недостаточное. Поэтому, с одной стороны, необходимо всячески усиливать вовлечение в процесс информатизации врачей и главных врачей, а с другой – приходить к ним с вопросами и за советами, а не пытаться реализовать то, что на самом деле не нужно.

Изучая опыт

В программе конференции сочетались концептуальные и прикладные доклады: об организационной модели управления информатизацией здравоохранения; о расчете себестоимости медицинских услуг; об опыте регионов и конкретных лечебных учреждений. Опыт успешных региональных проектов сегодня внимательно изучают и в Минздраве, чтобы рекомендовать эффективные подходы регионам, которые пока не справляются с задачей информатизации отрасли. Требования регионов создать методический центр услышаны – ЦНИИ ОИЗ поручено развернуть такой центр компетенции, методической и организационной поддержки информатизации здравоохранения.

Представляя свое видение основных задач по развитию информатизации здравоохранения и пути их решения, директор департамента ИТ и связи Минздрава РФ Елена Бойко продемонстрировала открытость ведомства к диалогу с медицинским сообществом и готовность к совместной работе с регионами.

Сервисы федерального сегмента Единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ) ждет реинжиниринг. Приоритетом объявлено cоздание рабочего механизма управления базой нормативно-справочной информации, о важности которого давно говорили в профессиональном сообществе. Федеральные сервисы не заменят сквозной автоматизации процессов в медицинских организациях, подчеркнула Бойко, поэтому регионам следует самим проанализировать эти процессы и привлечь врачей к доработке медицинских информационных систем. При этом конфигурация региональных сегментов должна определяться на местах, главное – выполнить требования к результативности создаваемых решений, которые Минздрав планирует систематизировать и привести в соответствие с программой развития здравоохранения в РФ. «Если раньше информатизация существовала как бы сама по себе, то теперь она все-таки признана инструментом для решения основных задач здравоохранения – обеспечения доступности и качества медицинской помощи», – заметил Андрей Алмазов, управляющий партнер «Базис-Мед». По его словам, крайне важно сделать информатизацию действенным инструментом развития отрасли и научиться измерять ее эффективность не по количеству ЭМК, а по реальному влиянию на доступность и качество медицинской помощи.

К примеру, в Красноярском крае сумели выстроить работоспособный сегмент ЕГИСЗ. Еще многое предстоит сделать, но первые результаты интересны тем, что уровень информатизации позволяет врачам самим почувствовать и замерить пользу от применения ИТ.

Слово доктору

Выступление врача-гинеколога из Таганрога Натальи Артиковой заставило вспомнить, что для большинства российских медиков рассказы о локальных достижениях и потенциальных выгодах информатизации здравоохранения сродни научной фантастике, а проза жизни – вал ненужной бумажной работы. Рабочее место Артиковой в государственной клинике до сих пор «украшает» компьютер, который невозможно использовать даже в качестве печатной машинки – на нем так и не установили даже операционную систему. Но рано или поздно ИТ-инфраструктура все-таки появится. Сформулированные Артиковой ожидания рядового провинциального доктора от ИТ связаны главным образом с электронной медкартой и возможностями дистанционного обучения.

С точки зрения тех врачей, которые живо обсуждают процесс информатизации в социальных сетях, развитие электронных медкарт сегодня представляет собой «тотальный хаос» и не только не способствует интеграции разных организаций, но даже в рамках одного учреждения сильно осложняет жизнь конечному потребителю ИТ – рядовому врачу.

«Нас мало, укомплектованность кадрами во многих организациях – менее 50% необходимого», – рассказывает Артикова. Поэтому рядовые провинциальные врачи, как правило, работают по совместительству в нескольких учреждениях разных форм собственности: в поликлинике, стационаре, частной клинике, которые иногда находятся в разных городах и поселках. А пациенты идут за ними. «Круговорот пациентов» вокруг одного доктора требует контроля данных о пациентах в разных медучреждениях. Необходимы базы данных лечебных учреждений и базы врачей с соответствующими правами доступа, а также личные электронные истории пациента. «Врач должен иметь возможность оставлять в базе черновые записи и свои мысли по поводу пациента, а пациент — предоставлять доступ к своей истории доктору, который ему нужен на данном этапе», – считает Артикова. По ее мнению, решение вопросов защиты персональной информации, разграничения прав между организацией, врачом и пациентом, унификации программного обеспечения в разных организациях технически вполне осуществимо.

Врачу же нужны прежде всего простой удобный интерфейс, умные шаблоны, которые он мог бы подстраивать под себя, но главное — безотказность медицинского ПО. Болезнь, которой по-прежнему страдают электронные «помощники» врача, — частые «зависания» и отказы.

Не удовлетворены и насущные потребности врачей в актуальных справочных материалах из Интернета и в дистанционном обучении. «Наша медицина отстает от мировой на много лет, и мне нужен доступ к мировым базам знаний, таким как Medscape и UpToDate», – говорит Артикова. Поэтому врачу необходима возможность выхода не только в локальную сеть, но и в Интернет.

Проблема отечественного здравоохранения – низкий образовательный уровень врачей и низкая оплата труда, замыкающиеся в порочный круг. «Мы любим учиться, но у нас просто негде делать это дистанционно по мере желания и возможностей, самостоятельно восполняя пробелы в знаниях и накапливая баллы для подтверждения уровня квалификации», – утверждает Артикова. Создаваемые образовательные порталы типа Internist, по ее словам, всего лишь размещают лекции в цифровом виде, в то время как врачам нужна особая интерактивная среда, помогающая перенести принципы доказательной медицины на российскую почву. Такие зарубежные порталы, как Coursera, содержат прекрасные учебные материалы, однако сертификаты, удостоверяющие повышение квалификации онлайн, не имеют никакого значения в России. И для повышения квалификации врачам по-прежнему приходиться уезжать из дома на несколько месяцев.

Услышат ли эти запросы информатизаторы медицины?